Isparta'daki uçak kazasına ilişkin Kaza Soruşturma
Kurulu'nun hazırladığı raporda, uçağın düşüşünde pilotaj hatasının yanı
sıra bazı teknik arızaların da etkili olduğuna dikkat çekildi.
Ulaştırma Bakanlığının oluşturduğu Kaza Soruşturma Kurulu'nun
Isparta'daki uçak kazasına ilişkin raporunda, Dünyaya Bakış Hava
Taşımacılığı A.Ş.'ye ait TC-AKM tescil işaretli KKK4203 çağrı adlı
MD-83 tipi uçağın 29 Kasım 2007'de İstanbul Atatürk Havalimanı-Isparta
Süleyman Demirel Havalimanı seferinde 05/23 pisti için VOR/DME
alçalması sırasında Isparta'nın Keçiborlu ilçesi Yenitepe Beldesi
Türbetepe mevkindeki dağlık alana çarpması sonucu kazanın meydana
geldiği belirtildi.
Feridun Seren başkanlığında, konularında
uzman kaptan pilot, uçak mühendisi gibi üyelerden oluşan 6 kişilik ekip
tarafından hazırlanan raporda, uçağın düşüşüyle ilgili muhtemel sebep
şöyle açıklandı:
"Kaza Soruşturma Kurulu, TC-AKM tescil işaretli
MD83 tipindeki KKK 4203 sefer sayılı uçuşun muhtemel kaza nedenlerinin,
uçuş ekibinin yayınlanmış alçalma planlarındaki usulleri doğru
uygulamaması, hava aracının bulunduğu coğrafi konumu ve arazi yapısını
doğru değerlendirememesi, uçuş ekibinin karşılıklı çapraz kontrolü
sağlamakta ve alet işarlarını değerlendirmede yetersiz kalmaları
nedeniyle uçağın yayınlanmış usullere uygun uçmasını sağlayamamaları,
özellikle EGPWS'de gözönünde bulundurularak uygun standartlarda
gerçekleştirilmeyen uçuş öncesi EGPWS self test ve bu hususta arıza
giderme işlemlerindeki eksiklik, eğitim eksikliği ve uçağın dağlık
araziye çarpmasını önlemek için ekibin kararverme ve tepki göstermede
gecikmesi sonucunda meydana gelmiş tipik bir CFIT/Kontrollü Uçuşta Yere
Çarpma Kazası olduğuna karar vermiştir."
Uçaktaki arızalar
Raporun,
"Geliştirilmiş Yere Yakınlık Alarm Sistemi (EGPWS)" başlıklı bölümünde,
düşen uçakta bulunan ve Honeywell firması tarafından üretilen EGPWS
cihazının inceleme için firmanın Washington'daki merkezine gönderildiği
kaydedildi.
Raporda, Honeywell firması tarafından yapılan analiz sonucunda ulaşılan veriler de şöyle açıklandı:
"Ünitenin
kaza anında fonksiyonel olmadığı, bir başka şekliyle arızalı olduğunu
göstermektedir. Son uçuşta kalkıştan önceki 30 dakikalık süre
çiçerisinde EGPWS arızası kayıtlanmıştır. Ünite içinde EGPWS
bilgisayarının uçuş ekibine uyarı ve alarm, sesli mesaj oluşturan ve
bildiren ses üreteci donanımının çalışmadığına yönelik arıza bilgisi
bulunmuştur. Arıza bilgisi ayrıca söz konusu bu arıza modunun
aralıklarla yer aldığı ve bu ünitenin hava aracına tesisedilmesi
itibariyle de INOP (Arıza) lambası yoluyla bütün uçuşlarda arıza
modunda olduğunu göstermiştir."
Raporda ayrıca bakım amacıyla
cihaz üzerinde bu testlerden önce ve hemen sonra arıza şartları
bulunmasına rağmen birçok defa self test yapıldığına dair kaydın
bulunmadığına da işaret edildi.
Hava aracının son uçuş bacağında
her iki arazi uyarı ikazı ve arazi uyarı alarmı kayıtlanmasına rağmen
EGPWS'deki ses üreteci arızası nedeniyle uçuşekibine uyarı
sağlayamadığının kaydedildiği raporda, son uçuş bacağında arazialgılama
ikazı ve arazi algılama alarmının kayıtlandığı, ancak bu ikaz
şartlarında EGPWS'nin arıza durumunda olması nedeniyle alarm çıkışının
olmadığı belirtildi.
EGPWS'nin uçuşta işlevsel olması durumunda
ekibin TAD ikaz/alarm ile GPWSMode2 (araziye fazla yaklaşım) alarmının
her ikisini birden almış olacağına vurgu yapılan raporda, uçuş ekibinin
çarpmadan yaklaşık bir dakika önce PWS Mode2 alarmı (Arazi, arazi,
yüksel, yüksel, arazi, arazi) gibi bazı ikaz ve alarmları alacağının
tahmin edildiği değerlendirmesinde bulunuldu.
Uçuş ekibinin yorgunluk faktörü
Raporda,
"Uçuş Ekibinin Yorgunluk Faktörü" başlıklı bölümünde Dünyaya Bakış Hava
Taşımacılığı AŞ'de uygulanan uçuş programlarının çok yoğun olmadığı,
pilotların seyrek periyotlarda uçuşlarının planlandığının görüldüğü
vurgulandı.
Raporda, şu ifadelere yer verildi:
"Kazada
yaşamlarını yitiren her iki pilotun da daha önce birlikte 12 Kasım 2007
tarihinde İstanbul/Ankara/İstanbul/İzmir/İstanbul uçuşlarını yaptıkları
ve aralarında kişisel ve CRM kaynaklı sorunlarının olmadığı ve birlikte
uçmayı tercih ettikleri yapılan incelemelerle saptanmıştır. Bakımdan
çıkacak olan TC-AKM uçağının Isparta uçuşuna daha önce uçuşa
planlandığı fakat bakım hizmetinin uzayıp gecikmesi nedeniyle kokpit
ekiplerine telefonla bilgi verildiği, Dünyaya Bakış Hava Taşımacılığı
AŞ ekip planlama görevlileri, pilot eşleri ve yakınlarıyla yapılan
görüşmede saptanmıştır.
Ekiplerin gece geç başlayacak bir uçuşun
gecikmesi nedeniyle telefonla olası gecikme hakkında
bilgilendirilmeleri normal ancak bunun aynı gün içinde çok değişiklik
arz ederek devamlı şekilde ekipleri istirahat etmekten alıkoyup uçuşun
pilotların hafızalarında çok erken başlamasına ve buna bağlı olarak ev
veya istirahat mahallerini terk edip şirket merkezine gelmelerine neden
olunmasının doğru olmadığı değerlendirilmiştir."
Raporda bu
durumla ilgili Kaptan Serhat Özdemir'in İstanbul'da görevli kaldığı
otelden çok erken ayrılıp mesai saatlerinde şirketin merkezinde uçuş
öncesi zamanını geçirdiğinin eşi ve ekip planlama görevlileriyle
yapılançalışmalardan belirlendiği, ikinci Kaptan Tahir Aksoy'un da eşi
ve kardeşiyle yapılan görüşmelerde Isparta uçuşuyla ilgili gün içinde
çok sık telefonla şirket planlama görevlileri tarafından arandığı
bilgisine ulaşıldığı da kaydedildi.
Her iki ekip üyesini
yakından tanıyan ve aynı gece dispeç eden görevliyle yapılan görüşmede
ise pilotlarda herhangi bir yorgunluk, huzursuzluk, göreve
isteksizliğin gözlenmediğinin tespit edildiğinin ifade edildiği
raporda, dispeç edilme safhasında da meydan alçalma planları, hava
durumu hakkında bilgi verdikten sonra ekibin uçuş öncesi kokpit ve
kabin ekip brifingini yapıp, uçakbaşı yapmak üzere aprona hareket
ettiklerini ifade ettikleri de belirtildi.
Yere çarpma anı
Raporda,
Kaza Soruşturma Kurulu tarafından yapılan incelemede "Enkaz ve yere
çarpma" başlığı altında açıklanan bölümde de pilotların son yaklaşma
oldukları düşüncesiyle dakikada ortalama 800-900 feetlik bir hızla
alçaldığının belirlendiğe dikkat çekildi.
Uçak motorlarının çarpmadan önce çalışır durumda olduğu bilgisine de yer verilen raporda şu ifadelere yer aldı:
"Uçuş
ekibinin motorlara güç tatbik edip uçağı tırmanış durumuna geçirmeye
çalıştıkları ancak uçağın alçalma durumundan çıkıp hemen tırmanışa
geçmesinin zaman alması nedeniyle çöküşün devam etmiş olduğu ve uçağın
yerle ilk temasının bu pozisyonda kısmen yumuşak bir şekilde sağlandığı
öncelikli olarak düşünülmektedir."
Tavsiyeler
Raporda,
Ulaştırma Bakanlığı'na tavsiyeler bölümünde, kara, deniz, demirve hava
yolu ulaşımı ile petrol boru hattı kaza ve olayları inceleme yetkisine
sahip tam bağımsız bir ulusal taşımacılık emniyet organizasyonunun
kurulması çalışmalarının, Ulaştırma Bakanlığı marifetinde, ön
çalışmalarına başlanması gerektiği görüşü belirtildi.
Raporda,
bu çerçevede halen mevcut 2920 sayılı Kanun ile 5431 sayılı Kanunun
birbiriyle örtüşen ve ayrılık gösteren kısımlarının gözden
geçirilerekgelecek yıldan itibaren ICAO tarafından da mevcudiyetinin
denetleneceği bağımsız bir organizasyon çalışmasında hava yolu ulaşımı
için ön adımlarınatılabileceğinin düşünülmekte olduğu kaydedildi.
Raporda,
Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü'ne de 5431 sayılı Kanun'un 8.bölüm 27.
maddesinde yer alan anlaşmalarla hizmet yapma, sınavlar ve
denetlemelerkonusunun ivedilikle işlevsel hale getirilmesinin uygun
görüldüğü yönünde tavsiyede bulunuldu.
Devlet Hava Meydanları
İşletmeleri Genel Müdürlüğüne de hava trafikhizmeti veren meydanlar ve
hava alanlarıyla ilgili teknik eksikliklerin giderilmesi, kazaların
azaltılması için önleyici tedbirlerin artırılması tavsiye edildi.
Raporda,
DHMİ'ye CFIT kazalarının azaltılması için önleyici tedbirlerin
artırılması ve işletmelere yönelik operasyon denetimlerinde bu önleyici
tedbirler ve uygulamaları araması yönünde öneride bulunuldu.
Işıklandırma sistemi tavsiyesi
Isparta
Süleyman Demirel Havalimanı'nda CTR'si içindeki yüksek arazikesiminde
yer alan binalar ve yüksek gerilim hatlarında mania ışıklandırması
bulunmadığının gözlendiğinin belirtildiği raporda, Türbetepe mevkiinde
de zirvede inşa edilmiş olan yangın gözetleme binasında da mania
ışıklandırmasının olmadığının tespit edildiği kaydedildi.
Raporda,
DHMİ Genel Müdürlüğü'nün CTR'ler içerisinde yüksek arazi kesimlerinin
zirvelerinde yer alan insan yapımı inşaat, kule ve benzeri tesislerive
yüksek gerilim hatlarını tespit ederek, mania ışıklarıyla donatması da
istendi.
Dünyaya Bakış Hava Taşımacılığı AŞ'ye yapılan
tavsiyeler bölümünde de eğitimle ilgili eksikliklere değinildi. Şirkete
alınan pilotların ulusal ve uluslararası kurallara uygun şekilde
eğitilmesi yönünde tavsiyede bulunulan raporda, "Şirket kültüründe
olmadığı saptanan CFIT, ALA, Karadelik Etkisi, GPWSmanevraları, FMS
kullanımı ve nokta üretme usullerine ait eğitimlerin verilmesi ve
şirket dokümanlarına dahil edilmesini sağlayacak tüm önlemlerin
alınmasıgerekmektedir" denildi.
Son konuşma
Raporun "Son Konuşma Pozisyonu" başlıklı bölümünde de kule ile uçak arasında yapılan son konuşmaya yer verildi.
Pilotun
son olarak kuleye, "Sizi arayacağım" dediğinin belirtildiğiraporda,
uçakla kule operatörü arasında yapılan bu konuşmanın ardından uçaktan
herhangi bir yanıt alınamadığı vurgulandı.
Raporda, Isparta Hava
Trafik Kontrolörü'nün 23:35.38'de son kez konuştuğu hava aracını 10
dakika 23 saniye sonra pozisyonunu istemek için yeniden aradığı
vurgulandı. 23:35.38'de "inbaund" pozisyonunu rapor eden hava aracının
Hava Trafik Kontrolörü tarafından yaklaşık 10 dakika 23 saniye sonra,
23:46.01'de pozisyonr aporu için aramasının ise Kaza Soruşturma
Kurulu'na "Düşündürücü geldiği" belirtilerek, bunun gecikmeli bir hava
trafik kontrolü hizmeti olduğu kanaati bildirildi.
Rapor,
geçtiğimiz günlerde Ulaştırma Bakanı Binali Yıldırım tarafından
düzenlenen basın toplantısı ile açıklanmıştı. Bakan Binali Yıldırım'ın
Isparta'daki uçak kazasına ilişkin yaptığı açıklamasının ardından rapor
bugün Isparta'ya ulaştı.
Keçiborlu Savcılığına gelen rapor, kazazede yakınlarının avukatı Hasan Kaşıkara'ya teslim edildi.
Türkiye Ergenekon davasında "Dink suikasti" iddiası Ergenekon davasının
bugünkü duruşmasında çapraz sorgusu yapılan Doç. Dr. Emin Gürses, Sevgi
Erenerol ile yaptığı telefon görüşmesinde Erenerol'a Agos... + Devamı
Ekonomi Türkiye'ye gaz akışı tamamen kesildi Rusya'nın Ukrayna'ya
verdiği gazı kesmesiyle başlayan kriz büyüyor. Enerji ve Tabii
Kaynaklar Bakanı Hilmi Güler, Türkiye'nin Ukrayna üzerinden aldığı Rus
gazının... + Devamı
Dünya Gazze'de BM okuluna saldırı İsrail, Gazze Şeridi'nin
içlerine doğru ilerliyor. Hamas direnişinin kalesi Gazze kenti
kuşatıldı, zırhlı birlikler ilk kez Han Yunus'a girdi. Son olarak,
İsrail tankları Gazze'deki... + Devamı
TürkiyeTürban karşıtından türbanlıya rozet!CHP, İstanbul'da Sultanbeyli'den sonra,
Tuzla'da da adayını açıkladı. CHP'nin Tuzla Belediye Başkan adayı,
ANAP'tan CHP'ye geçen Cemil Ekşi oldu. + Devamı
TürkiyeKılıçdaroğlu 'o ismi' açıkladı!CHP Grup Başkanvekili Kemal Kılıçdaroğlu partisinin İstanbul Büyükşehir Belediye Başkanlığı için gönlündeki ismi açıkladı. + Devamı
TürkiyeKöşeyi dönmenin tüyoları2009'da krizden etkilenmesi beklenen Türkiye, yılın ilk yarısındaki sarsıntıyı 'seçim kaynağı' ile atlatacak. + Devamı
TürkiyeTürkiye hızla bölünecek
MHP Genel Sekreteri Cihan Paçacı, TRT'nin Kürtçe yayın yapan kanalı 6'yı ağır bir dille eleştirdi
+ Devamı
TürkiyeYağışlı hava yurdu sardı Türkiye Balkanlar ve Orta
Akdeniz üzerinden gelen soğuk ve yağışlı havanın etkisine girdi.
Marmara, Ege, Batı ve Orta Akdeniz, İç Anadolu, Batı Karadeniz ile
akşam... + Devamı
Türkiye Seçmen listeleri 5 Ocak'ta askıya çıkıyor 29 Mart 2009'da yapılacak
Mahalli İdareler Genel Seçimleri için kesinleşen seçmen listeleri, 5
Ocak 2009 Pazartesi günü askıya çıkacak ve 30 Ocak 2009... + Devamı
Türkiye Cuma namazı sonrası İsrail protestosuİsrail'in Gazze'ye
saldırıları, Türkiye genelinde yapılan eylemlerle protesto edildi.
Eylemciler, cuma namazı çıkışı sokaklara döküldü. + Devamı
TürkiyeSSK'lıyı öldürecek haber! Yılın ilk gününde bir kötü haber de SSK'lıya geldi. Eczacılar Birliği protokolü feshetti. Bundan sonra sigortalıya ilaç yok! + Devamı
Türkiyeİşte seçime girecek 19 partiYSK sitesinde yer alan duyuruya göre, seçime katılma koşullarını taşıyan 19 siyasi parti belirlendi. + Devamı
TürkiyeAK Parti buraları kaybedebilir!AK Parti Ankara'da rahatladı, Erzurum'da işi kolay ancak G.Antep'te durum biraz farklı. İşte AK Parti'nin seçim haritası; + Devamı
Türkiye Kar yağışı ve soğuk hava Doğu'da etkili Dondurucu soğuklar ve kar
yağışı yurdun doğusu ve Karadeniz bölgesinde etkisini sürdürüyor.
Meteorolojiden de yeni bir yağışlı hava uyarısı geldi.... + Devamı
Türkiye Gül özür kampanyasını eleştirdi Cumhurbaşkanı Abdullah
Gül, Ermenilerden 1915 olaylarına ilişkin başlatılan özür kampanyasının
Türkiye-Ermenistan ilişkilerini olumsuz etkilediğini söyledi. + Devamı
TürkiyeCHP'DE NELER OLUYOR? CHP Genel Sekreter Yardımcısı Algan Hacaloğlu’nun odasında “dinleme” cihazı bulunması, CHP’deki parti içi istihbarat savaşını ayyuka çıkardı.
+ Devamı
TürkiyeÇankaya Belediyesi'nde şok üstüne şokRüşvet iddiaları ile çalkalanan Çankaya Belediyesi'ne bir soruşturma daha. İşçilerin hesabına yatırılması gereken 1 milyon 300 bin YTL yok oldu. Savcılık soruşturma... + Devamı
Ziyaretçiler
Ulaştırma Bakanlığının oluşturduğu Kaza Soruşturma Kurulu'nun
Isparta'daki uçak kazasına ilişkin raporunda, Dünyaya Bakış Hava
Taşımacılığı A.Ş.'ye ait TC-AKM tescil işaretli KKK4203 çağrı adlı
MD-83 tipi uçağın 29 Kasım 2007'de İstanbul Atatürk Havalimanı-Isparta
Süleyman Demirel Havalimanı seferinde 05/23 pisti için VOR/DME
alçalması sırasında Isparta'nın Keçiborlu ilçesi Yenitepe Beldesi
Türbetepe mevkindeki dağlık alana çarpması sonucu kazanın meydana
geldiği belirtildi.
.jpg)
